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自美國(guó)三哩島核事故以來(lái)，經(jīng)驗(yàn)反饋?zhàn)鳛樘岣吆穗姲踩|(zhì)量水平的一個(gè)重要管理工具，成為了核行業(yè)的普遍共識(shí)。

中國(guó)核能電力股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中國(guó)核電”）所屬各核電廠(chǎng)自成立以來(lái)一直高度重視經(jīng)驗(yàn)反饋，在結(jié)合本電廠(chǎng)組織機(jī)構(gòu)特點(diǎn)、國(guó)際核行業(yè)經(jīng)驗(yàn)反饋指導(dǎo)文件、國(guó)內(nèi)外同行良好實(shí)踐的基礎(chǔ)上，建了各具特色的經(jīng)驗(yàn)反饋體系，并配備了專(zhuān)門(mén)的經(jīng)驗(yàn)反饋部門(mén)從事經(jīng)驗(yàn)反饋體系的完善和運(yùn)行。

隨著中國(guó)核電“規(guī)模化、標(biāo)準(zhǔn)化、國(guó)際化”戰(zhàn)略目標(biāo)的確定，先前各核電廠(chǎng)獨(dú)自開(kāi)展各具特色的經(jīng)驗(yàn)反饋體系工作的情形已經(jīng)不能滿(mǎn)足中國(guó)核電戰(zhàn)略目標(biāo)的要求。因此，有必要將經(jīng)驗(yàn)反饋體系上升到中國(guó)核電層面，在群廠(chǎng)范圍內(nèi)構(gòu)建并運(yùn)行一套有效的經(jīng)驗(yàn)反饋管理機(jī)制，進(jìn)一步強(qiáng)化各核電廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋體系標(biāo)準(zhǔn)化以及新建電廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋體系的快速建立，從而不斷提升群廠(chǎng)的安全質(zhì)量水平。

圖1 中國(guó)核電群廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋管理模型

中國(guó)核電總部通過(guò)發(fā)布經(jīng)驗(yàn)反饋管理辦法及相關(guān)導(dǎo)則以規(guī)范總部、各成員公司、技術(shù)支持單位的經(jīng)驗(yàn)反饋工作；通過(guò)開(kāi)展中國(guó)核電A/B類(lèi)事件管理、群廠(chǎng)糾正行動(dòng)落實(shí)情況巡查、經(jīng)驗(yàn)信息共性和趨勢(shì)分析、建立經(jīng)驗(yàn)反饋指標(biāo)、領(lǐng)域?qū)?biāo)及專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估等實(shí)現(xiàn)對(duì)群廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋的管控和對(duì)該領(lǐng)域的監(jiān)督。

各成員核電廠(chǎng)依據(jù)中國(guó)核電經(jīng)驗(yàn)反饋管理辦法及相關(guān)導(dǎo)則，標(biāo)準(zhǔn)化地開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)反饋，從狀態(tài)報(bào)告填報(bào)、篩選、定級(jí)、分析、糾正行動(dòng)、應(yīng)用到有效性評(píng)價(jià)的全過(guò)程業(yè)務(wù)；執(zhí)行中國(guó)核電總部提出的各項(xiàng)群廠(chǎng)管控要求并反饋執(zhí)行的結(jié)果；提出經(jīng)驗(yàn)反饋領(lǐng)域的共性需求，委托技術(shù)支持單位開(kāi)展集約化的技術(shù)研究與支持工作。

技術(shù)支持單位負(fù)責(zé)為中國(guó)核電總部和各成員核電廠(chǎng)提供全方位的經(jīng)驗(yàn)反饋技術(shù)支持和服務(wù)；監(jiān)測(cè)各核電廠(chǎng)狀態(tài)報(bào)告數(shù)據(jù)趨勢(shì)，分析當(dāng)前存在的主要問(wèn)題，為中國(guó)核電總部下一階段的管控和監(jiān)督提供決策依據(jù)；開(kāi)發(fā)、完善和運(yùn)行中國(guó)核電經(jīng)驗(yàn)反饋信息平臺(tái)；開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)反饋技術(shù)、流程和相關(guān)準(zhǔn)則的標(biāo)準(zhǔn)化研究；開(kāi)發(fā)經(jīng)驗(yàn)信息二次分析產(chǎn)品；統(tǒng)一收集、分析和反饋有借鑒價(jià)值的外部經(jīng)驗(yàn)反饋信息。

經(jīng)驗(yàn)反饋委員會(huì)作為中國(guó)核電群廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋管理的議事和決策機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)和指導(dǎo)中國(guó)核電總部、各成員核電廠(chǎng)和技術(shù)支持單位的各項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)反饋事務(wù)。委員會(huì)下設(shè)工作組，負(fù)責(zé)具體實(shí)施群廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋各項(xiàng)工作活動(dòng)。這些工作活動(dòng)全部以信息化工具——中國(guó)核電經(jīng)驗(yàn)反饋信息平臺(tái)為依托，以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)流程、數(shù)據(jù)分析、經(jīng)驗(yàn)提煉、信息共享。

為了落地中國(guó)核電群廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋管理模型，推進(jìn)群廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋管理機(jī)制，切實(shí)發(fā)揮該機(jī)制的作用，中國(guó)核電總部、成員公司、技術(shù)支持單位圍繞該管理模型開(kāi)展了相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)反饋工作活動(dòng)，主要包括：經(jīng)驗(yàn)反饋運(yùn)行規(guī)則的制定和完善、中國(guó)核電經(jīng)驗(yàn)反饋信息平臺(tái)開(kāi)發(fā)和運(yùn)行、中國(guó)核電A/B類(lèi)事件管理、共性問(wèn)題與異常趨勢(shì)監(jiān)測(cè)、經(jīng)驗(yàn)反饋系列產(chǎn)品開(kāi)發(fā)以及外部經(jīng)驗(yàn)的集約化反饋。

截至2018年，已完成3次升版的《中國(guó)核電經(jīng)驗(yàn)反饋管理辦法》及相關(guān)導(dǎo)則，為群廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋管理機(jī)制的運(yùn)行提供了頂層制度保障。進(jìn)一步規(guī)范了成員核電廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋管理流程和經(jīng)驗(yàn)反饋信息分級(jí)準(zhǔn)則，明確了中國(guó)核電層面A、B類(lèi)事件管理流程和篩選準(zhǔn)則、外部經(jīng)驗(yàn)反饋信息收集、篩選和利用、中國(guó)核電經(jīng)驗(yàn)反饋平臺(tái)的開(kāi)發(fā)和運(yùn)行、經(jīng)驗(yàn)反饋業(yè)績(jī)指標(biāo)管理、經(jīng)驗(yàn)反饋信息應(yīng)用以及經(jīng)驗(yàn)反饋會(huì)議和活動(dòng)開(kāi)展。此外，針對(duì)該管理辦法中的各項(xiàng)具體經(jīng)驗(yàn)反饋業(yè)務(wù)，中國(guó)核電均對(duì)應(yīng)開(kāi)發(fā)了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化導(dǎo)則，為各成員公司開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)反饋提供具體可操作的指導(dǎo)。

為了對(duì)各核電廠(chǎng)發(fā)生的所有事件進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和分析、推進(jìn)知識(shí)管理在中國(guó)核電經(jīng)驗(yàn)反饋領(lǐng)域的應(yīng)用、共享各核電廠(chǎng)內(nèi)部產(chǎn)生的經(jīng)驗(yàn)信息以及外部經(jīng)驗(yàn)信息，結(jié)合群廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋管理模型，中國(guó)核電對(duì)各核電廠(chǎng)的狀態(tài)報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行共性梳理，完成了中國(guó)核電經(jīng)驗(yàn)反饋平臺(tái)的設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)。

該平臺(tái)對(duì)主要功能包括：實(shí)時(shí)共享和監(jiān)測(cè)各電廠(chǎng)運(yùn)行和在建經(jīng)驗(yàn)反饋數(shù)據(jù)，自動(dòng)計(jì)算經(jīng)驗(yàn)反饋相關(guān)指標(biāo)；在線(xiàn)發(fā)起、反饋、跟蹤和關(guān)閉中國(guó)核電A/B類(lèi)事件管理要求，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理；監(jiān)測(cè)國(guó)內(nèi)各大核電集團(tuán)執(zhí)照運(yùn)行事件和建造階段事件；共享開(kāi)發(fā)的各類(lèi)經(jīng)驗(yàn)反饋報(bào)告；共享世界核電營(yíng)運(yùn)者協(xié)會(huì)（WANO）、國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)（IAEA）等國(guó)際組織和機(jī)構(gòu)的事件報(bào)告、專(zhuān)題報(bào)告、導(dǎo)則、技術(shù)文件等信息；共享國(guó)家能源局、核安全局、核能行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)核電單位的經(jīng)驗(yàn)反饋相關(guān)會(huì)議研討資料（見(jiàn)圖2）。

圖2 中國(guó)核電經(jīng)驗(yàn)反饋平臺(tái)功能模塊

通過(guò)該平臺(tái)的建立，實(shí)現(xiàn)了中國(guó)核電A、B類(lèi)事件管理要求的實(shí)時(shí)在線(xiàn)流程；實(shí)現(xiàn)了各核電廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)信息的實(shí)時(shí)共享，擴(kuò)展和深化了對(duì)中國(guó)核電組織開(kāi)展的共性經(jīng)驗(yàn)反饋成果的利用；大大提高了各單位了解和跟蹤核電廠(chǎng)內(nèi)部以及國(guó)外經(jīng)驗(yàn)信息的便利性和及時(shí)性，加強(qiáng)了中國(guó)核電對(duì)各核電廠(chǎng)的管控與監(jiān)督，同時(shí)也為將來(lái)經(jīng)驗(yàn)反饋大數(shù)據(jù)分析以及信息的二次分析利用提供了基礎(chǔ)條件。

為了避免成員核電廠(chǎng)或外部單位發(fā)生的重要事件在中國(guó)核電內(nèi)部再次發(fā)生，中國(guó)核電建立了A、B類(lèi)事件管理機(jī)制，該機(jī)制主要包括識(shí)別重要事件、快速排查問(wèn)題、事件根本原因分析、提出共性管理要求、糾正行動(dòng)實(shí)施與關(guān)閉五個(gè)階段。

1) 識(shí)別重要事件

《中國(guó)核電經(jīng)驗(yàn)反饋管理辦法》明確了中國(guó)核電A、B類(lèi)事件篩選準(zhǔn)則，在收到事發(fā)電廠(chǎng)報(bào)送的快速經(jīng)驗(yàn)反饋簡(jiǎn)報(bào)后，由中國(guó)核電安全質(zhì)量部、運(yùn)行生產(chǎn)部、工程管理部、技術(shù)支持單位等根據(jù)職能及時(shí)識(shí)別出符合準(zhǔn)則的A、B類(lèi)事件。

中國(guó)核電A類(lèi)事件主要來(lái)源于成員核電廠(chǎng)的A級(jí)狀態(tài)報(bào)告，中國(guó)核電B類(lèi)事件除了來(lái)源于成員核電廠(chǎng)A、B級(jí)狀態(tài)報(bào)告外，還將篩選部分中國(guó)核電以外的有重要借鑒價(jià)值的典型事件。

2)  快速排查問(wèn)題

識(shí)別確定為中國(guó)核電A、B類(lèi)事件后，中國(guó)核電立即針對(duì)事件初步原因和后果，提出快速排查要求，各核電廠(chǎng)在收到快速排查要求后組織排查，并按規(guī)定時(shí)間反饋排查結(jié)果；技術(shù)支持單位及時(shí)搜集國(guó)內(nèi)外發(fā)生過(guò)的類(lèi)似事件，供事發(fā)核電廠(chǎng)開(kāi)展根本原因分析以及制定糾正行動(dòng)時(shí)參考。

3)  事件根本原因分析

篩選定級(jí)為中國(guó)核電A、B類(lèi)事件后，要求事發(fā)電廠(chǎng)迅速開(kāi)展根本原因分析。對(duì)于A類(lèi)事件，要求事發(fā)電廠(chǎng)在兩周內(nèi)完成根本原因分析，并由公司總經(jīng)理帶隊(duì)以專(zhuān)題會(huì)的形式向中國(guó)核電進(jìn)行專(zhuān)題匯報(bào)。中國(guó)核電將根據(jù)事發(fā)電廠(chǎng)事發(fā)后采取的保守決策、事件發(fā)生的技術(shù)原因和管理原因、后續(xù)糾正行動(dòng)計(jì)劃及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等因素確定是否通過(guò)，若不通過(guò)則繼續(xù)開(kāi)展根本原因分析并在兩周內(nèi)再次組織匯報(bào)，直至通過(guò)。

4)  提出共性管理要求

在事件根本原因分析完成并匯報(bào)通過(guò)后，由駐廠(chǎng)安全總監(jiān)根據(jù)事件根本原因提出共性管理要求，中國(guó)核電討論并批準(zhǔn)共性管理要求，發(fā)文至各成員單位開(kāi)展群廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋。

5)  糾正行動(dòng)實(shí)施與關(guān)閉

各成員單位在收到共性管理要求后，制定預(yù)防重發(fā)的糾正行動(dòng)計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施相應(yīng)行動(dòng)。糾正行動(dòng)完成后，成員核電廠(chǎng)向中國(guó)核電提出關(guān)閉申請(qǐng)，由中國(guó)核電批準(zhǔn)后關(guān)閉。

事件趨勢(shì)分析有利于盡早識(shí)別異常趨勢(shì)，引起管理層關(guān)注，通過(guò)進(jìn)一步調(diào)查分析以確定原因，通過(guò)實(shí)施糾正行動(dòng)，減少和消除顯著的不利趨勢(shì)，防止重大事件的發(fā)生。在充分消化吸收業(yè)界良好實(shí)踐的基礎(chǔ)上，技術(shù)支持單位開(kāi)展了基于統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制的趨勢(shì)分析工作，通過(guò)明確的、具有可操作性的異常趨勢(shì)判斷準(zhǔn)則，盡可能識(shí)別出某些領(lǐng)域存在的異常趨勢(shì)（見(jiàn)圖3）。隨著此項(xiàng)工作的逐步推進(jìn)，中國(guó)核電將實(shí)現(xiàn)對(duì)更多領(lǐng)域的趨勢(shì)監(jiān)測(cè)，通過(guò)事件信息進(jìn)一步全面掌握各領(lǐng)域的績(jī)效狀況。

圖3 中國(guó)核電異物類(lèi)事件趨勢(shì)分析

根據(jù)群廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋管理模型和運(yùn)行機(jī)制，同時(shí)考慮到便于各電廠(chǎng)管理層和基層人員學(xué)習(xí)和使用運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，中國(guó)核電開(kāi)發(fā)了多種形式的經(jīng)驗(yàn)反饋產(chǎn)品。例如，針對(duì)成員核電廠(chǎng)發(fā)生的重要事件，中國(guó)核電啟動(dòng)調(diào)查分析，開(kāi)發(fā)重要事件群廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋報(bào)告；針對(duì)成員核電廠(chǎng)頻繁發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)操作實(shí)踐問(wèn)題，編制及時(shí)經(jīng)驗(yàn)反饋，供現(xiàn)場(chǎng)人員工前會(huì)學(xué)習(xí)；針對(duì)成員核電廠(chǎng)發(fā)生的共性問(wèn)題或異常趨勢(shì)，編制專(zhuān)題分析報(bào)告，分析共性原因，提出改進(jìn)建議；針對(duì)近期內(nèi)外部安全形勢(shì)，編制安全信息提示，提高人員安全意識(shí)；針對(duì)近期行業(yè)內(nèi)熱點(diǎn)，編制熱點(diǎn)話(huà)題報(bào)告，引起成員核電廠(chǎng)關(guān)注。

核電廠(chǎng)開(kāi)展外部經(jīng)驗(yàn)反饋的篩選和分析，有利于汲取外部經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及應(yīng)用外部良好實(shí)踐。為了避免各核電廠(chǎng)獨(dú)立篩選和分析外部信息而造成重復(fù)工作，提高各核電廠(chǎng)外部經(jīng)驗(yàn)反饋信息篩選和分析質(zhì)量，中國(guó)核電開(kāi)展了外部經(jīng)驗(yàn)的集約化反饋，統(tǒng)一針對(duì)外部重要事件，編制外部經(jīng)驗(yàn)反饋報(bào)告，提出相應(yīng)的管理要求，要求各核電廠(chǎng)予以分析評(píng)價(jià)和反饋。例如，針對(duì)“法國(guó)Flamanville核電站1號(hào)機(jī)組發(fā)電機(jī)中性點(diǎn)燒毀導(dǎo)致汽輪機(jī)跳閘”、“湖北當(dāng)陽(yáng)‘8·11’重大高壓蒸汽管道裂爆事故”、“江西豐城發(fā)電廠(chǎng)‘11·24’冷卻塔施工平臺(tái)坍塌特別重大事故”等典型外部事件均編制了外部經(jīng)驗(yàn)反饋報(bào)告；針對(duì)WANO SOER/SER/JIT、WANO事件報(bào)告、WANO技術(shù)導(dǎo)則、IAEA IRS事件報(bào)告、IAEA技術(shù)報(bào)告等外部經(jīng)驗(yàn)反饋信息開(kāi)展了統(tǒng)一的篩選、編譯和反饋工作。

此外，為了提高中國(guó)核電向WANO報(bào)送事件的數(shù)量、質(zhì)量和時(shí)效性，節(jié)約資源、提高效率，自2018年以來(lái)由技術(shù)支持單位牽頭統(tǒng)一開(kāi)展了各成員核電廠(chǎng)WANO事件報(bào)告的內(nèi)部篩選、審核、改寫(xiě)、編譯、上報(bào)及相關(guān)工作。

中國(guó)核電群廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋管理機(jī)制運(yùn)行以來(lái)，對(duì)各成員核電廠(chǎng)的績(jī)效改進(jìn)、安全質(zhì)量管理產(chǎn)生了積極的促進(jìn)作用，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1) 中國(guó)核電經(jīng)驗(yàn)反饋平臺(tái)功能不斷完善，進(jìn)一步推進(jìn)了經(jīng)驗(yàn)反饋信息化，提高了數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、挖掘和分析手段，為高層快速?zèng)Q策提供了數(shù)據(jù)依據(jù)；同時(shí)也促進(jìn)了群廠(chǎng)共享經(jīng)驗(yàn)反饋信息，總數(shù)據(jù)量超過(guò)50余萬(wàn)條。

2) 中國(guó)核電A、B類(lèi)事件管理，有針對(duì)性消除了各成員核電廠(chǎng)實(shí)體缺陷、人員績(jī)效和管理問(wèn)題。2018年，各成員核電廠(chǎng)共針對(duì)61起A、B類(lèi)事件的管理要求開(kāi)發(fā)了1394項(xiàng)糾正行動(dòng)，主要包括管理流程改進(jìn)、實(shí)體改進(jìn)、排查與缺陷糾正、培訓(xùn)和學(xué)習(xí)等四類(lèi)主要行動(dòng)。

3) 共性問(wèn)題和異常趨勢(shì)得到即時(shí)識(shí)別和處理。例如，針對(duì)各成員核電廠(chǎng)存在的防異物管理異常趨勢(shì)，中國(guó)核電組織收集、整理行業(yè)內(nèi)防異物指導(dǎo)文件和良好實(shí)踐，為各成員核電廠(chǎng)防異物管理提供更加標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的指導(dǎo)，減少了異物事件的數(shù)量。

4) 通過(guò)豐富多樣的經(jīng)驗(yàn)反饋產(chǎn)品，提高了各成員單位管理層和基層人員學(xué)習(xí)和使用經(jīng)驗(yàn)信息的便利性和積極性。

5) 外部經(jīng)驗(yàn)的集約化反饋，提高了外部信息的篩選質(zhì)量和時(shí)效性，節(jié)省了資源，促進(jìn)了群廠(chǎng)的利用。截止2018年，中國(guó)核電共統(tǒng)一編譯外部重要經(jīng)驗(yàn)反饋文件200余份，WANO重要事件1000余起；此外，2018年單機(jī)組報(bào)送WANO事件報(bào)告數(shù)量、及時(shí)性和質(zhì)量三項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到并超過(guò)了WANO卓越值，其中數(shù)量和質(zhì)量分均列WANO東京中心第一名，提升了中國(guó)核電在國(guó)際核電業(yè)界上的形象，助力了WANO上海中心的落地。

在中國(guó)核電“規(guī)模化、標(biāo)準(zhǔn)化、國(guó)際化”戰(zhàn)略目標(biāo)的指引下，構(gòu)建和運(yùn)行群廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了從以前對(duì)單一電廠(chǎng)離線(xiàn)管理到對(duì)群廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋在線(xiàn)管理的重大轉(zhuǎn)變，強(qiáng)化了“經(jīng)驗(yàn)反饋”這一管理工具的有效運(yùn)用，促進(jìn)了核電群廠(chǎng)安全質(zhì)量水平不斷提升。

隨著《中華人民共和國(guó)核安全法》的正式頒布實(shí)施，首次明確了核電廠(chǎng)建立核安全經(jīng)驗(yàn)反饋體系的法律責(zé)任，也進(jìn)一步體現(xiàn)了經(jīng)驗(yàn)反饋對(duì)于提升核電廠(chǎng)安全質(zhì)量水平的重要性。在未來(lái)工作中，我們將不斷結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理理念，持續(xù)完善群廠(chǎng)經(jīng)驗(yàn)反饋管理機(jī)制，推動(dòng)核電事業(yè)在我國(guó)的健康發(fā)展。

（本文刊載結(jié)束）

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